Наши услуги
- Главная
- Страница профпатолога
Страница профпатолога
С 1 апреля 2021года вступил в силу ПРИКАЗ от 28 января 2021 г. N 29н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЧАСТЬЮ ЧЕТВЕРТОЙ СТАТЬИ 213 ТРУДОВОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ РАБОТ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ, А ТАКЖЕ РАБОТАМ, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ», который пришел на смену Приказу 302н от 12.04.2011г.
Предлагаю сравнительный анализ этих двух приказов, информация будет интересна руководителям предприятий, инженерам по охране труда и технике безопасности.
"Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями. Это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного кессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и славе у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".
Установление профессионального генеза заболевания, дающее больному право на материальные льготы, должно соответствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утверждаются приказом министра здравоохранения и периодически пересматриваются. В настоящее время имеет силу Список профессиональных заболеваний, утвержденный приказом Министерства здравоохранения СССР1 1%555 от 29.09.89 г. (см. Приложение 1). В инструкции по его применению указано, что диагноз острого профессионального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т. е. на догоспитальном этапе, после обязательной консультации со специалистом по профпатологии и врачом по гигиене труда. При заболеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с профессиональной деятельностью больного устанавливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного заболевания в очаге заражения. Впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания имеют право только специалисты — врачи-профпатологи таких лечебно-профилактических учреждений, как научно-исследовательские институты, кафедры профессиональных заболеваний медицинских академий, институтов усовершенствования врачей и т. д.
Для объективного и дифференцированного решения экспертных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больного, помимо точного диагноза, степени функциональных нарушений и причины заболевания, необходимы сведения о возрасте, профессии, общем и специальном образовании больного, а также о наличии у него сопутствующих заболеваний. Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, как и при непрофессиональных, может быть частично или полностью утраченной. При этом различают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную.
Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебно-профилактических учреждениях — поликлиниках, стационарах, медико-санитарных частях лечащими врачами и клини-ко-экспертными комиссиями (КЭК), назначаемыми руководителями этих учреждений. Основными функциями клинико-эксперт-ных комиссий являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, методическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комиссии могут привлекать для консультаций различных специалистов. Например, при профессиональных заболеваниях для рационального трудоустройства больного иногда целесообразно проводить консультации с врачом по гигиене труда.
Временная, утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессиональных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благоприятный клинический и трудовой прогноз, т. е. характеризуются полным выздоровлением или значительным восстановлением нарушенных функций организма в более короткие сроки. При этом в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности функциональных расстройств временная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.
Полная временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных острых интоксикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интоксикациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: хронического токсического или пылевого бронхита, бронхиальной астмы и т. д.
При полной временной нетрудоспособности, наступившей в результате профессионального заболевания, листок нетрудоспособности оплачивается в полном размере, независимо от стажа работы.
Частичная временная утрата трудоспособности при профессиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда больные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Например, при вибрационной болезни больные могут быть временно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажности, охлаждения.
Давая эти рекомендации, клинико-экспертная комиссия (КЭК) использует листок профессиональной нетрудоспособности либо справку.
Временное отстранение от контакта с вредным производственным фактором показано при начальных стадиях профессиональных заболеваний, когда возможно их обратное развитие, т. е. при благоприятном трудовом прогнозе, или когда он пред-
ставляется неясным. Рациональное трудоустройство сочетается с лечением в условиях поликлиники или профилактория, иногда ему предшествует лечение в стационаре.
Временное трудоустройство используется при начальных стадиях вибрационной болезни (синдром вегетативно-сенситивной полиневропатии), большинстве хронических профессиональных интоксикаций (астенический, астеновегетативный синдромы) и заболеваниях рук от перенапряжения, после острых профессиональных интоксикаций легкой и средней степени, при контактных дерматозах и т. д.
Противопоказано временное трудоустройство больного с предоставлением «профессионального» бюллетеня при далеко зашедших стадиях профпатологии, когда сформировались необратимые органические изменения (синдром токсической энцефалопатии, синдром глубоких дегенеративных поражений костей, суставов, связок при вибрационной болезни); при заболеваниях, с самого начала имеющих органический характер (пневмоконио-зы, катаракта), способных к быстрому прогрессированию (интоксикация марганцем); при аллергических заболеваниях. Нерационально пользоваться временным трудоустройством больного во всех случаях, когда заболевание развивается при небольшом стаже работы, очень плохо поддается лечению, склонно к рецидивам.
Вопросами длительной и постоянной нетрудоспособности занимаются медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК), которые относятся к органам социальной защиты.
Под инвалидностью следует подразумевать стойкое нарушение трудоспособности вследствие заболевания, при котором больной не может выполнять свою работу либо полностью нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.
Степень утраты трудоспособности больных зависит от тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов.
Кроме того, при определении трудоспособности и установлении группы инвалидности следует учитывать возраст, профессию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, реальные возможности трудоустройства, а также стаж работы в контакте с вредными факторами и конкретные условия труда больного.
Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут быть отнесены больные бронхиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсическим или пылевым бронхитом, при которых наблюдается III степень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспособиться к некоторым видам труда в особо созданных,
индивидуально организованных условиях (например, надомный труд).
Инвалидность II группы устанавливается больным со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных облегченных условиях.
Основаниями для установления инвалидности II группы являются: 1) недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у больного выраженных функциональных нарушений; 2) возможность ухудшения состояния здоровья под влиянием трудовой деятельности; 3) наличие заболевания, при котором трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением санитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачебной помощи).
Например, инвалидность II группы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических интоксикаций, при тяжелых осложнениях после острых интоксикаций.
Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.
Основания для определения инвалидности III группы следующие: 1) необходимость в переводе больного на другую работу более низкой квалификации вследствие имеющегося у него заболевания; 2) необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к резкому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда; 3) значительное ограничение рационального трудоустройства больного, имеющего выраженные функциональные нарушения, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудового стажа; 4) анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).
Критерии постоянной (стойкой) нетрудоспособности и инвалидности при профессиональных и непрофессиональных болезнях в принципе едины. Однако при профессиональных болезнях необходимость перевода больного на другую работу обусловливается
чаще не выраженностью патологии и физической невозможностью выполнять трудовые обязанности в данной профессии, а вероятностью ухудшения состояния здоровья и прогрессирования болезни. Иногда рациональное трудоустройство не ведет к существенному ограничению трудоспособности (например, продолжение работы в прежней профессии, но вне контакта с токсичными веществами, вызвавшими интоксикацию). Во многих случаях бывают необходимы перевод больного на менее квалифицированную работу, уменьшение объема деятельности, что является основанием для признания больного инвалидом. Если в дальнейшем эти основания отпадут (например, при вновь достигнутом высоком уровне квалификации), инвалидность определяться не будет.
Профессиональные заболевания признаются причиной утраты трудоспособности и в тех случаях, когда к инвалидности приводят их осложнения (например, силикотуберкулез), ближайшие и отдаленные последствия (например, паркинсонизм или энцефалопатия после острой интоксикации океидом углерода), резкое ухудшение под их влиянием течения общего заболевания (например, быстрое прогрессирование туберкулеза легких после острой интоксикации раздражающими веществами).
Предприятие, виновное в развитии у рабочего профессионального заболевания, обязано возместить материальный ущерб. Действующим законодательством определение размера такой компенсации («утрата трудоспособности в процентах») возложено на МСЭК.
Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация больного, цель которой — восстановление здоровья пострадавшего в результате болезни до возможного оптимума в физическом, психологическом и профессиональном (трудовом) отношениях.
В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят: 1) раннее и своевременное выявление начальных форм как профессиональных, так и непрофессиональных заболеваний; 2) назначение патогенетически обоснованной терапии; 3) временное или постоянное рациональное трудоустройство больного или полное освобождение его на определенный период от трудовой деятельности с учетом медицинского и трудового прогноза имеющегося заболевания. При временном или постоянном трудоустройстве больного следует принимать во внимание не только его функциональные возможности, профессию, возраст, но и его желание.
По существу основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотерапии; профессиональной реабилитации — обучение (переквалификация) инвалида профессиям и видам труда, которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудовой реабилитации — трудовое устройство инвалида. Следует отметить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации неравнозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровлении человек
может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при некоторых заболеваниях он может работать по своей профессии.
При решении экспертных вопросов по трудоспособности больного и разработке трудовой реабилитации его необходимы объективность, индивидуальный подход, соблюдение законодательных актов и инструкций.
Предварительные и периодические медицинские осмотры
В настоящее время в России значительное число рабочих мест не соответствует требованиям охраны труда, а в промышленности, на транспорте и в сельском хозяйстве на 80 млн рабочих зарегистрировано около 5 млн работающих в неблагоприятных производственных условиях.
Важнейшим разделом медицинской профилактики и диспансеризации являются медицинские осмотры трудящихся, цель которых — сохранение здоровья и трудоспособности населения. Они подразделяются на предварительные — при поступлении на работу и периодические — в процессе трудовой деятельности работающих.
Цель предварительных медицинских осмотров (при поступле-, нии на работу) — определение профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья, т. е. медицинский отбор лиц, устойчивых к воздействию неблагоприятных производственных факторов. В задачу данных осмотров входят оценка состояния здоровья, выявление заболеваний, которые могут обостряться при воздействии вредных производственных факторов, способствовать более раннему возникновению профессиональных заболеваний и могут быть противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием указанных факторов или с риском и опасностью травматизма. Кроме того, задачей предварительных медицинских осмотров декретированных групп населения является обнаружение источников распространения инфекцибнных и паразитарных заболеваний.
Цель периодических медицинских осмотров — выявление начальных признаков профессиональных заболеваний, своевременное обнаружение ранних форм непрофессиональной патологии, при которой дальнейшая работа в условиях воздействия соответствующих неблагоприятных факторов производственной среды противопоказана. Такие осмотры способствуют выявлению онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и другой патологии.
Задачи периодических медицинских осмотров: диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и назначение им курсов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, решение вопросов о профессиональной при-
годности и рациональном трудоустройстве больных, анализ результатов медицинских осмотров с выработкой комплекса мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике различных заболеваний работающих.
Основные требования, предъявляемые к медицинским осмотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации и координация действий всех учреждений и специалистов.
Проведение медицинских осмотров трудящихся регламентируется приказами и инструкциями Минздравмедпрома РФ.
При проведении периодического медицинского осмотра представители ГЦСЭН формируют контингента рабочих по неблагоприятным производственным факторам, профессиональным группам, указывая в специальном акте набор специалистов, дополнительные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ГЦСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении периодического медицинского осмотра, в котором указываются дата, место и график его проведения.
В лечебно-профилактическом учреждении должен быть календарный план проведения периодических медицинских осмотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответственность за явку на медицинский осмотр несет администрация предприятия, а за их качество — медицинская комиссия во главе с ее председателем.
Данные периодических медицинских осмотров вносят в амбулаторную карту (Ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводящий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональной пригодности рабочего, а председатель медицинской комиссии выносит окончательное решение о возможности рабочего продолжать работу в своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактические рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости — о проведении амбулаторного лечения или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др. Основным лицом, проводящим медицинский осмотр, является терапевт — при условии наличия у него сертификата о первичной специализации по профессиональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвующих в проведении медицинских осмотров.
С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошедших осмотр, количество выявленных первичных случаев хронических заболеваний, при которых необходимо диспансерное наблюдение
количество случаев с подозрением на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает сведения о назначенных лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать представителей администрации предприятий, профсоюзной организации и ГЦСЭН.
Качественное и своевременное проведение профилактических медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья работающих
Профессиональная патология (профпатология) — клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней. К профессиональным болезням относятся заболевания, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Профпатология тесно связана с другими клиническими дисциплинами, а также с гигиеной труда.
Труд является одной из форм деятельности человека, оказывающей благоприятное влияние на его здоровье и обеспечивающей благосостояние общества. В то же время некоторые виды труда при определенных условиях могут стать причиной профессиональных болезней, и этому обычно способствуют недостаточное техническое оснащение производства и несоблюдение необходимых санитарно-гигиенических норм.
К настоящему времени в связи с внедрением новой техники в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве в некоторой мере устранено неблагоприятное действие производственных факторов. Этому, в частности, способствовали использование современных мощных механизмов при работах, требующих большого физического напряжения; комплексная автоматизация многих производственных процессов; полная герметизация оборудования на химических предприятиях; применение дистанционного управления и контроля. Большое значение в оздоровлении условий труда имеет созданная в нашей стране специальная служба при государственном центре санитарно-эпидемиологического надзора (ГЦСЭН) по предупредительному и текущему санитарному надзору на промышленных предприятиях, транспорте и сельскохозяйственных объектах России. Немаловажная роль в предупреждении развития профессиональных болезней принадлежит рациональному режиму труда и отдыха, а также медико-санитарному обслуживанию рабочих и диспансеризации.
Указанный комплекс технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий способствовал снижению показателей профессиональной заболеваемости и изменению ее структуры. Многие формы профессиональных болезней полностью исчезли
В настоящее время встречаются преимущественно легкие и стертые формы.
Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих, разнообразны. Следует отметить, что при их воздействии могут наблюдаться не только профессиональные заболевания, но и производственные травмы. К последним относятся острые заболевания, возникшие вследствие механического, термического, химического или электрического повреждения ткани и органа непосредственно на рабочем месте или на территории предприятия.
Классификация профессиональных болезней не разработана, так как клиническая картина их нередко бывает полиморфной и характеризуется изменениями многих органов и систем. Однако для некоторых форм профессиональных болезней является характерным преимущественное поражение органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи и т. д. Поэтому в настоящее время существует общепринятая группировка их как по этиологическому принципу, так и по системно-органному.
По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:
1)обусловленные воздействием производственной пыли (пневмокониозы, пылевой бронхит и др.);
2)обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь; поражения, вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды, и др.);
3)обусловленные воздействием химических факторов производственной среды (острые и хронические интоксикации);
4)обусловленные воздействием биологических факторов (инфекционные и паразитарные заболевания, развившиеся у лиц, по характеру своей работы имеющих контакт с инфекционными материалами или животными, а также у лиц, работающих в противотуберкулезных и других инфекционных лечебных и профилактических медицинских учреждениях; заболевания, вызываемые дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, грибами-продуцентами, воздействием антибиотиков и др.);
5)профессиональные болезни от перенапряжения отдельных органов и систем (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц).
Воздействие на организм химических соединений вызывает острые, подострые, хронические интоксикации. Наиболее распространенными являются интоксикации соединениями свинца, ртути, марганца, бензолом и его гомологами, амино- и нитро-производными, пестицидами. Физические факторы являются причиной вибрационной болезни, кохлеарного неврита, лучевой патологии, декомпрессионной (кессонной) болезни. При воздействии на организм производственной пыли нередко развиваются пневмо-кониозы (силикоз, силикатозы, металлокониозы и пр.), пылевые бронхиты, хронические ринофаринголарингиты, а также некото-
рые аллергические заболевания и новообразования. К заболеваниям, вызываемым физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем, относятся такие распространенные поражения опорно-двигательного аппарата, как плечелопаточный периартроз, эпикондилез плеча, деформирующие остеоартрозы, асептические остеонекрозы, бурситы и т. д. В эту же группу входят моно- и полиневропатии, в том числе компрессионные и вегетативно-сенсорные невропатии, шейные и пояснично-крестцовые радику-лопатии. Этиологическую роль в профпатологии могут играть биологические факторы.
Инфекционные и паразитарные болезни, однородные с той же инфекцией, с которой имеется контакт в ходе трудового процесса, признаются профессиональными, например бруцеллез, туберкулез, инфекционный гепатит, некоторые формы дерматомикозов и т. д. При работе с антибиотиками, грибами-продуцентами, белково-витаминными концентратами (БВК), ферментными препаратами возможны дисбактериоз, кандидамикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, заболевания органов дыхания.
Иногда, помимо перечисленных, выделяют еще две группы заболеваний — аллергозы и новообразования. Аллергозы (конъюнктивит, ринит, бронхиальная астма, дерматит, экзема, крапивница (отек Квинке), токсико-аллергический гепатит и др. развиваются при контакте работающих с полимерными материалами, соединениями металлов, ферментными препаратами, сыворотками, вакцинами и т. д. Причиной новообразований может стать воздействие на организм продуктов перегонки каменного угля и нефти, асбеста, никеля, мышьяка, винилхлорида, бензола, аминов бензольного и нафталинового ряда, ионизирующих излучений и т. д. Выделение аллергозов и новообразований нарушает этиологический принцип классификации профессиональных заболеваний, однако оно оправданно, поскольку при этом подчеркивается значение таких групп болезней и привлекается к ним особое внимание врачей-практиков и ученых.
При группировке профессиональных заболеваний может быть использован и системно-органный принцип. Поражения некоторых органов и систем при действии многих производственных факторов характеризуются сходными чертами; на этой основе формируются синдромы, определяющие клиническую картину различных заболеваний и интоксикаций, в частности синдромы поражения системы крови (гипопластические состояния, гиперсидере-мическая анемия, острая и хроническая гемолитическая анемии), гепатобилиарной системы (токсические гепатопатии), почек и мо-чевыводящих путей (токсические нефропатии), нервной системы (синдромы вегетативно-сенсорной полиневропатии, токсической энцефалопатии, неврастенический синдром по гипер- или гипосте-ническому варианту, синдром вегетативно-сосудистой дистонии), кожи (контактные и аллергические дерматиты, экзема, токсико-дермия).
Одни факторы обладают известной избирательностью действия
другие являются политропными. Синдромный подход позволяет уточнить патогенез и клиническую симптоматику поражения определенных систем и существенно упростить диагностику заболевания. Он не исключает, а дополняет этиологический принцип, последовательное применение которого дает возможность составить целостное представление о влиянии вреднего производственного фактора на организм.
Различают «специфические» и производственно обусловленные формы профпатологии. Некоторые профессиональные болезни принято называть специфическими. Они возникают при воздействии факторов, которые либо встречаются только в производственных условиях (марганец, сероуглерод), либо только в этих условиях приобретают особые свойства или действуют особенно интенсивно (вибрация, пыль, радиоволны). Установив диагноз одного из таких заболеваний, не требуется обосновывать его профессиональный генез, так как другой полностью исключается.
Наибольшую группу профессиональных заболеваний составляют болезни, «специфичность» которых довольно относительна. Например, интоксикации соединениями свинца, парами ртути, ароматическими углеводородами, оксидом углерода значительно чаще встречаются в профессиональных группах, имеющих постоянный контакт с этими веществами. Однако нельзя полностью исключить возможность интоксикаций и вне производства, в быту, чрезвычайных экологических ситуациях.
Одну из групп болезней можно назвать производственно обусловленные. Они полиэтиологичны, гетерогенны, широко распространены среди всех контингентов, но у лиц определенных профессий встречаются во много раз чаще, чем у других. Таковыми являются пылевые бронхиты, бронхиальная астма у меховщиков и фармацевтов.
Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клинических и лабораторно-диагностических показателей. Большое значение при этом имеет так называемый трудовой (профессиональный) анамнез, так как только при наличии контакта больного с профессиональными вредностями может быть установлена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются различия между профессиональными и непрофессиональными заболеваниями.
Большое внимание при распознавании заболевания уделяется критериям этиологической диагностики профессиональных болезней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии имеет некоторые особенности, связанные с необходимостью установления «этиологического диагноза», т. е. выявлением доказательств связи заболевания с воздействием производственного фактора. При «специфических» профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибрационной болезни соответ-
ствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксикация свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) установление «нозологического диагноза» не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией, или установления «этиологического диагноза».
Установление этиологии заболевания желательно в любой области клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря уже о том, что причины многих болезней до сих пор остаются неизвестными. В профпатологии установление «этиологического диагноза» обязательно. Можно заподозрить связь заболевания с профессией, и не располагая подробными данными об условиях работы. Однако для убедительного обоснования диагноза необходимо их детальное описание, составленное врачом по гигиене труда. В таком документе — санитарно-производственной характеристике — дают оценку всех факторов производственной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации, масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплитуда вибрации, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На основании анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени вероятности развития в описанных условиях профпатологии.
Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат документально подтвержденные сведения о трудовом анамнезе (копия трудовой книжки).
Для гигиенической оценки условий и характера труда сотрудниками НИИ медицины труда РАМН под руководством академика РАМН, профессора Н. Ф. Измерова разработаны критерии1, согласно которым различают следующие классы условий труда:
Класс I — оптимальные условия труда, при которых исключено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности.
Класс II — допустимые условия труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудовым процессом, восстанавливаются во время регламентированного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.
Класс III — в р е д н ы е условия труда, характеризующиеся воздействием вредных производственных факторов в значениях,
превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное влияние на организм работающего и/или его потомство.
Класс IV — опасные (экстремальные) условия труда, при которых воздействие на организм вредных производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, обусловливает высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений.
Для диагностики многих профессиональных болезней необходимо знание некоторых признаков, существенно не отражающихся на клинической картине, но играющих чрезвычайно важную диагностическую роль. Они могут быть субъективными (особый характер сновидений при интоксикациях сероуглеродом или этилированным бензином), могут выявляться при осмотре («свинцовая» кайма на деснах) или при инструментальных и лабораторных исследованиях (снижение вибрационной чувствительности, обнаружение металлов в биосредах). При обнаружении таких признаков следует провести внимательное, целенаправленное обследование.
Необходимо также знание особых вариантов течения некоторых болезней. Для большинства этих болезней характерны усиление выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состояния при его прекращении. Это наиболее проявляется при аллергических заболеваниях — в виде симптомов элиминации и реэкспозиции. Некоторые виды пыли и токсических веществ вследствие материальной или функциональной кумуляции вызывают заболевания, при которых клинические и морфологические проявления могут развиваться и даже прогрессировать после оставления опасного производства. Таковы силикоз, интоксикации свинцом, марганцем и т. д.
Дополнительные аргументы для диагностики можно получить при сопоставлении данных амбулаторной истории болезни, предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. Это позволяет оценить состояние здоровья пациента в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков, еще не вынуждавших больного обращаться за медицинской помощью в поликлинику и не ставших причиной освобождения его от работы; Полезными могут оказаться сведения о повышенной частоте данного заболевания или сходных с ним в той же профессиональной группе, в том же цехе, на том же участке.
В трудовом анамнезе должны быть отражены те условия, которые могли бы способствовать развитию профессионального заболевания. К ним относятся профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкретных неблагоприятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды.
Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда центра санэпиднадзо
ра. В случаях острого или впервые выявленного хронического профессионального заболевания врач, установивший диагноз, должен направить извещение в указанный центр, обслуживающий предприятие, на котором работает больной.
Учет профессиональных заболеваний ведется на основании окончательных диагнозов, установленных лечебными учреждениями:
острых профессиональных заболеваний — в амбулаторно-поли-клинических учреждениях всех типов (при обращении в учреждения или посещении больного на дому), а также в больничных учреждениях различного профиля;
хронических профессиональных заболеваний — в клиниках профессиональных болезней научно-исследовательских и медицинских институтов, институтах усовершенствования врачей и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.
Лечебно-профилактическую помощь рабочим промышленных предприятий, строительных организаций и транспорта в условиях обязательного медицинского страхования оказывают врачи медико-санитарных частей (МСЧ) или поликлиник. В состав МСЧ могут входить здравпункты.
Основные задачи МСЧ — разработка и проведение совместно с местными органами и учреждениями здравоохранения, администрацией и общественными организациями предприятий мер, направленных на оздоровление условий труда и быта прикрепленных контингентов рабочих и служащих, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости и травматизма, оказание специализированной медицинской помощи и осуществление систематического диспансерного наблюдения.
На должность врача-терапевта цехового врачебного участка назначается врач-терапевт, имеющий подготовку по профпатоло-гии. Основными формами его работы являются: 1) оказание квалифицированной медицинской (лечебно-профилактической) помощи рабочим промышленных предприятий; 2) осуществление профотбора при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работающих; 3) санитарное просвещение; 4) проведение комплекса оздоровительных мероприятий. Цеховому врачу отводится основная роль в организации предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. Главная цель таких осмотров — раннее выявление профпатологии, что позволяет своевременно начать лечение и решить вопрос о дальнейшей профессиональной пригодности и проведении профилактических мероприятий.
Врач-профпатолог осуществляет свою деятельность в центре профпатологии или в специализированной поликлинике. Функциональные обязанности врача-профпатолога изложены в его квалификационной характеристике. — см. Приложение 2.
Особое значение придается динамическому наблюдению и своевременной разработке первичной и вторичной профилактики
Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до нашей эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI—IV век до н. э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смертности металлургов и кожевников. Гиппократ обратил внимание на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцовых» профессий того времени и описал клиническую картину «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.
Лишь с развитием промышленности в XVI веке стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле. В XVII веке Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла. Он также описал случаи «свинцовых отравлений». Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом, в котором довольно широко представлено описание болезней рабочих разнообразных профессий: шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузнецов и других ремесленников.
Развитие крупной промышленности во второй половине XIX — в начале XX века сопровождалось появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Телеки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бредфорда, Девото, А. Гамильтон, К. Дринкер и др.
Эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промышленности. Появляется необходимость в открытии специализиро
ванных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910 г. в Милане Девото основал первую клинику профессиональных болезней. Вскоре были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.
Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М. В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первой русской книгой, посвященной описанию профессиональных заболеваний, является труд широкообразованного петербургского врача А. Н. Никитина «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер» (1847). Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах предохранения от болезней на различных промыслах. Передовые врачи того времени Ф. Ф. Эрисман, А. В. Погожаев, В. В. Светловский и другие неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую смертность их от непосильного и вредного труда. В этот период появляется первое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф. Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда» (1877), в котором приводятся данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.
В книге Е. М. Дементьева «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» (1893) показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в эту эпоху привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом Подольского уезда Московской губернии В. А. Левицким впервые были описаны выраженные отравления ртутью рабочих и членов их семей, занятых на кустарных производствах фетра
С 1919 г. вопросами гигиены труда и профилактики профессиональных заболеваний стали заниматься более широко. Создается Государственная промышленно-санитарная инспекция, передан- \ ная в дальнейшем органам практического здравоохранения. В 1923 г. Московским отделом здравоохранения был выдвинут лозунг «От борьбы с эпидемиями к оздоровлению труда и быта». В 1923 г. в Москве по инициативе заведующего Московским губернским отделом здравоохранения В. А. Обуха был организован институт по изучению профессиональных болезней. Институту было присвоено имя В. А. Обуха (ныне Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН). Первую клинику профессиональных болезней возглавил профессор И. Г. Гельман. В 1924 г. начал свою деятельность Ленинградский институт по изучению профессиональных болезней, который много лет возглавлял профессор Н. А. Вигдорчик. Основным направлением работы этих институтов сразу же стало профилактическое — выяснение роли профессиональных факторов производственной среды в этиологии заболеваний трудящихся и разработка вопросов профилактики. В эти же годы организуются научно-исследовательские институты гигиены труда с клиниками профессиональных болезней в Харькове, Киеве, Баку и других городах.
В решении практических задач по профилактике профессиональных заболеваний и проведении широких оздоровительных мероприятий важное значение приобретает подготовка высококвалифицированных кадров. По инициативе Н. А. Семашко в 1924 г. при кафедре организации здравоохранения медицинского факультета Московского государственного университета была создана клиника социальных и профессиональных болезней (тесно связанная с диспансером). В клинике работали известные клиницисты В. Н. Виноградов, И. Н. Кавалеров, М. Я. Лукомский, М. П. Конча-ловский. В 50-х годах преподавание профессиональных болезней
проводилось на кафедрах терапии. Так, с 1951 по 1986 г. кафедру терапии и профессиональных болезней I ММИ им. И. М. Сеченова (ныне Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова) возглавлял академик АМН СССР1 Е. М. Тареев. Кафедра стала центром преподавания профессиональных болезней. В связи с расширением санитарно-гигиенических факультетов на ряде из них преподавание профессиональных болезней стало проводиться в специально организованных клиниках профессиональных болезней кафедр гигиены- труда (Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт2, Киевский, Тбилисский, Казанский и другие медицинские институты). В 1964 г. в Ленинграде организуется кафедра профессиональных болезней (ныне кафедра Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова) и осуществляется преподавание этой дисциплины как на медико-профилактическом, лечебном, так и на других факультетах. Преподавание этой дисциплины совершенствуется на специальных кафедрах и курсах профпатологии. Большое внимание уделяется вопросам оптимизации учебного процесса. При институтах усовершенствования врачей имеются и кафедры профессиональных болезней, на которых осуществляется повышение квалификации врачей в области профпатологии. Значительная помощь в работе кафедр по совершенствованию педагогического процесса оказывается научно-исследовательскими институтами гигиены труда и профессиональных болезней.
Формирование профпатологии как клинической дисциплины на протяжении более чем полувека осуществлялось в традициях
отечественной терапевтической школы С. П. Боткина, А. А. Остроумова, Г. А. Захарьина. Истинное здоровье они видели, по словам Г.А.Захарьина (1910), в способности организма «противо- \ стоять вредным влияниям атмосферным и вообще климатическим, неправильностям в помещении, столе, телесной и душевной деятельности». В то же время необходимость выяснения причин заболеваний ставила профпатологию в тесную связь с развитием гигиенической науки, в частности гигиены труда. Так, вопросы проф-патологии получили глубокое развитие в трудах И. Г. Гельмана, И. Н. Кавалерова, С. М. Генкина, Б. И. Марцинковского, Н. А. Виг-дорчика, В. Н. Виноградова, М. А. Ковнацкого, Я. 3. Матусевича, И. Г. Фридлянда, Е. Ц. Андреевой-Галаниной, Э. А. Дрогичиной. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внесли видные отечественные ученые — академики А. А. Летавет, Е. М. Тареев, член-корреспондент АМН СССР профессор К. П. Молоканов, профессора А. М. Рашевская, С. И. Ашбель, Д. М. Зислин, Л. Н. Грацианская, Л. А. Зорина и др. В последние годы большое внимание уделяется последипломной подготовке врачей-профпато-логов в НИИ медицины труда РАМН (заведующий кафедрой медицины труда академик РАМН Н. Ф. Измеров).
В современных условиях осуществления реформ, внедрения социального страхования, дальнейшего развития народного хозяйства с широким применением технических новшеств, многих новых химических веществ вопросы профпатологии продолжают сохранять свою актуальность.
Вопросы медицинской деонтологии при профессиональных заболеваниях
Этико-деонтологическим проблемам медицины всегда уделялось большое внимание. Они рассматривались на специальных
научных конференциях, освещены в многочисленных работах, касающихся этих вопросов в различных клинических дисциплинах: терапии, хирургии, реаниматологии, онкологии, неврологии, акушерстве и гинекологии, наркологии, психиатрии, дерматологии и венерологии, стоматологии, педиатрии и др. Особое внимание уделяется проблеме ятрогенных заболеваний, понятие о которых в последние годы значительно расширилось. По-прежнему актуален вопрос о врачебной тайне. Важное значение придается вопросам деонтологии в научно-исследовательской работе, при экспериментах на животных, использовании медицинской техники, лекарственных препаратов, а также при разработке теоретических и философских основ этой науки. Юридически решен вопрос эвтаназии. Обозначились новые подходы в преподавании деонтологии в медицинских учебных заведениях.
Впервые понятие о медицинской деонтологии (от греч. deon — должное и logos — учение) в отечественную медицинскую литературу ввел выдающийся хирург-онколог академик Н. Н. Петров. В книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1956) он писал, что «под медицинской деонтологией мы должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, а для максимального повышения полезности лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы. Из этого определения становится ясно, что медицинская деонтология теснейшим образом связана с врачебной этикой — учением о морали, нормах нравственного поведения и общественном долге врача.
Следует отметить, что вся история отечественной медицины является ярким примером беззаветного служения медиков своему народу. Четко определил суть врачебной профессии А. II. Чехов: «Профессия врача — это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов».
Высокое чувство ответственности перед человеком и обществом, постоянное совершенствование медицинских знаний и врачебного мастерства, внимательное и заботливое отношение к больному, сохранение врачебной тайны, соблюдение во всех своих действиях принципов общечеловеческой морали — вот те качества, которыми должен обладать врач. И в этом он клянется, принимая по окончании высшего медицинского заведения «Присягу врача».
Медицинская деонтология охватывает различные аспекты деятельности врача. Это прежде всего отношения с больным и его родственниками, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом; это вопросы научной организации труда, рациональных методов исследования и лечения. Перечисленные вопросы являются общими для всех клинических дисциплин, однако каждая из них имеет специфические, только ей присущие деонтологиче-ские особенности. Не является исключением и профпатология.
Несмотря на обширный материал по деонтологии, вопросы ме
дицинской деонтологии в профпатологии практически не разработаны. Единичные публикации не восполняют существенного пробела. В то же время вопросы деонтологии при профессиональных заболеваниях, помимо общих положений, имеют свою специфику. Они приобретают особое значение еще до развития профессионального заболевания, могут возникнуть во время предварительного медицинского осмотра, т. е. при первом контакте рабочего с врачом. Нередко поступающий на работу информирован о вредности некоторых производственных факторов и может задать врачу вопрос о степени опасности для здоровья предстоящей работы. Не вдаваясь в детали, врач обязан ответить на вопрос, сделав при этом акцент на значении мер индивидуальной защиты, регулярности прохождения периодических медицинских осмотров, соблюдения режима питания и отдыха, на вреде курения и употребления алкоголя, т. е. уже первая встреча врача и рабочего должна иметь деонтологическую направленность. Таким образом, основному звену «врач — больной» предшествует звено «врач — здоровый человек».
При этом нужно иметь в виду, что поступающий на работу, опасаясь отрицательного заключения врача относительно допуска на предприятие, старается утаить от него имеющиеся заболевания, что в дальнейшем может не только привести к обострению про-' цесса, но и способствовать развитию профпатологии. Необходимо при этом отметить и следующее обстоятельство: полученная рабочим информация о вредности тех или иных производственных факторов может вызвать у него повышенное внимание к собственным ощущениям. С одной стороны, это ведет к самоконтролю, способствующему выявлению ранних признаков профессионального заболевания, с другой (у мнительной личности) — к зарождению установочности, тенденции считать любое заболевание, возникшее в период работы, профессиональным. Подобная тенденция объясняется, в частности, определенными льготами для данного контингента больных, назначением более высокой пенсии в случае инвалидизации, а также возможностью получения возмещения нанесенного по вине предприятия ущерба здоровью, определяемого МСЭК в процентах утраты профессиональной трудоспособности. Это одна из трудных ситуаций, с которыми приходится встречаться врачу. В способности убедить больного в ошибочности его представления о профессиональном характере заболевания, вызвать доверие к себе и состоят сила и мудрость врача. Существующее мнение, что врач не обязан отвечать на вопрос пациента о характере или течении его заболевания, является неверным, ибо уход врача от ответа на заданный вопрос может привести к развитию так называемых немых ятрогений.
Важный момент в профпатологии — первичное установление диагноза профессионального заболевания. Вопрос о признании заболевания профессиональным — один из основных в практической профпатологии, волнующий как врача, так и больного.
Направление рабочего с подозрением на профессиональное
заболевание к профпатологу, а затем в специализированное учреждение должно быть обоснованным. Цеховой терапевт (врач-терапевт участковый цехового врачебного участка) или участковый терапевт лечебно-профилактического учреждения, оказывающий медицинскую помощь рабочим промышленных предприятий, обязан досконально изучить профмаршрут, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, амбулаторную карту, выписку из истории болезни, данные предварительного и периодических медицинских осмотров рабочего и лишь в случае подозрения на профессиональное заболевание направить его на консультацию к профпатологу.
Качественное составление всей документации — одно из основных деонтологических требований профпатологии. Именно от качества документации подчас зависят правильность и своевременность постановки диагноза, решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы. Однако следует иметь в виду, что направление больного в профильное учреждение не должно сопровождаться заверением направляемого в наличии у него профессионального заболевания. Это может привести (при неподтверждении диагноза профессионального заболевания) к конфликтной ситуации, вызвать негативное отношение больного не только к лечащему врачу специализированного учреждения, но и к цеховому терапевту, некомпетентному, с точки зрения больного, в области профпатологии. Доверие больного к врачу — непр<